modulo di richiesta piante per fitodepurazione

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Sono marchi registrati Initram Impresa Italia S.r.l.
(marchio comunitario)	(marchio registrato e brevetto industriale)

richiesta di invio piante

(fornitura compresa nel

e nel

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Telefono (campo obbligatorio)
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In merito alla fornitura di (selezionare il prodotto acquistato) (montaggio ad opera del committente) (montaggio ad opera di Initram Impresa Italia Srl)
Superficie impianto (campo obbligatorio)	mq
Ordine di acquisto del
eseguito presso
Chiede a Initram Impresa Italia S.r.l. di provvedere alla relativa fornitura di piante (tipo Phragmites Australis, se non diversamente previsto) necessarie all'impianto di fitodepurazione.
Le piante dovranno essere spedite al seguente indirizzo:
Nominativo (campo obbligatorio)
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Comune (campo obbligatorio)
Provincia (campo obbligatorio)
CAP (campo obbligatorio)
Tel. riferimento (campo obbligatorio)
Note
Selezionando la casella "accetto" si dichiara di acconsentire al trattamento dei dati inseriti per le finalità oggetto del presente modulo ai sensi del D.Lgs. 196/03 (legge privacy). accetto (campo obbligatorio)

Per ricevere le piante è possibile compilare il seguente modulo
oppure scaricare la versione stampabile ed inviarla via fax o via posta.